شکواییه عمومی و رسمی از پزشک

بسمه تعالی

ریاست محترم دادسرای جرایم پزشکی/نظام پزشکی تهران (یا شهر مربوطه)

با سلام و احترام

اینجانب ……………. فرزند …………. به شماره ملی …………….، ساکن …………….، بدین‌وسیله به استحضار می‌رسانم که در تاریخ ……. جهت معاینه و درمان بیماری چشم به مطب/کلینیک دکتر ……………. مراجعه نمودم. متأسفانه پس از انجام معاینه و درمان (یا جراحی)، دچار آسیب جدی در بینایی چشم شده‌ام که بر اساس مستندات پزشکی و گزارش پزشک قانونی، این آسیب ناشی از سهل‌انگاری و عدم رعایت اصول علمی و فنی توسط نامبرده بوده است.

لذا با استناد به مواد قانونی مربوط به جرایم پزشکی، تقاضای بررسی دقیق، کارشناسی پرونده پزشکی و رسیدگی قانونی به این موضوع را دارم.

با تشکر
امضاء و تاریخ
شماره تماس: …………..