ریاست محترم دادگاه حقوقی شهرستان …
اینجانب ………….، ساکن ………….، در تاریخ ……….. در اثر قصور پزشکی دکتر ………. دچار کاهش بینایی و آسیب چشمی شدید شدم که طبق نظریه کارشناسی رسمی و مدارک موجود، این آسیب ناشی از عدم رعایت اصول حرفهای و علمی پزشک معالج بوده است.
با توجه به اینکه این اتفاق موجب هزینههای سنگین درمانی، ازکارافتادگی موقت و خسارت روحی برای اینجانب شده است، با استناد به مواد قانون مدنی و قانون مسئولیت مدنی، تقاضای مطالبه خسارت مادی و معنوی خود از پزشک یاد شده را دارم.
ضمناً کلیه مستندات ضمیمه دادخواست میباشد.
با احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء – تاریخ – تلفن
