شکایت از عدم رضایت آگاهانه

بسمه‌تعالی

اینجانب [نام و نام خانوادگی شاکی] به شماره ملی [شماره ملی شاکی] و ساکن [آدرس شاکی]، در خصوص عدم رعایت اصول رضایت آگاهانه از سوی پزشک یا بیمارستان [نام بیمارستان/پزشک] در تاریخ [تاریخ]، به مراجع قانونی شکایت می‌کنم.

در تاریخ [تاریخ]، به دلیل [تشخیص بیماری یا علت مراجعه] به بیمارستان [نام بیمارستان] مراجعه نمودم و تحت درمان قرار گرفتم. در طول فرآیند درمان، هیچ‌گونه اطلاعات جامع و کاملی در خصوص روش‌های درمانی، عوارض احتمالی و خطرات مربوط به درمان از سوی پزشک [نام پزشک] به من داده نشد. علاوه بر این، هیچ‌گونه رضایت‌نامه کتبی در خصوص درمان و خطرات احتمالی از من اخذ نگردید.

بنابراین، با توجه به نقض اصول اخلاقی و قانونی مربوط به رضایت آگاهانه، از مراجع قضائی درخواست دارم که شکایت اینجانب را بررسی کرده و اقدامات لازم را در جهت جبران خسارات وارده اتخاذ نمایند.

با تشکر و احترام

[امضاء و تاریخ]