شکایت از افشای غیرمجاز اطلاعات پزشکی

به نام خدا

این جانب [نام و نام خانوادگی شاکی] با شماره ملی [شماره ملی شاکی] و ساکن [آدرس شاکی]، به موجب این شکایت نسبت به افشای غیرمجاز اطلاعات پزشکی شخصی خود به [نام بیمارستان/کلینیک/پزشک یا فرد خاطی] در تاریخ [تاریخ] اقدام می‌نمایم.

در تاریخ مذکور، بنده به عنوان بیمار در [بیمارستان/کلینیک] تحت معاینه و درمان قرار گرفتم و کلیه اطلاعات پزشکی و شخصی مربوط به وضعیت سلامت اینجانب به طور محرمانه و به طور اختصاصی در اختیار [پزشک، پرستار، یا فرد مربوطه] قرار گرفت. اما پس از مدتی متوجه شدم که اطلاعات پزشکی من به طور غیرمجاز و بدون رضایت اینجانب به فرد دیگری افشا شده است.

این اقدام نه تنها برخلاف اصول اخلاقی پزشکی است، بلکه خلاف قوانین حفاظت از حریم خصوصی و اطلاعات شخصی بیماران نیز می‌باشد. از آنجا که این موضوع موجب وارد آمدن آسیب‌های روحی و روانی به اینجانب گردیده، از مراجع ذی‌صلاح تقاضا دارم که این شکایت مورد بررسی قرار گیرد و اقدامات قانونی لازم علیه فرد یا افراد خاطی انجام پذیرد.

با احترام

[امضاء و تاریخ]