شکایت کیفری بابت قصور پزشکی

ریاست محترم شعبه … دادسرای ویژه جرایم پزشکی

اینجانب …………….، به شماره ملی ………….، در تاریخ ………. توسط دکتر ………… تحت عمل جراحی چشم قرار گرفتم. پس از عمل، به جای بهبود، بینایی چشم چپ خود را تا حد زیادی از دست داده‌ام. بر اساس نظریه اولیه پزشک قانونی، پزشک معالج مرتکب سهل‌انگاری و بی‌احتیاطی شده و اقدامات وی منجر به آسیب جبران‌ناپذیر به من شده است.

لذا از آن مقام محترم تقاضای صدور دستور بررسی دقیق پرونده، انجام کارشناسی تخصصی و احقاق حقوق اینجانب مطابق با قوانین مجازات اسلامی (مواد مرتبط با قصور پزشکی) را دارم.

با تقدیم احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء – تاریخ – شماره تماس