شکایت از خطای پزشکی در فرآیند درمان

احتراماً، اینجانب [نام و نام خانوادگی شاکی] به شماره ملی [شماره ملی شاکی] و ساکن [آدرس شاکی]، در خصوص شکایت از [نام پزشک یا بیمارستان/کلینیک مورد شکایت] که در تاریخ [تاریخ] در [محل درمان یا بیمارستان] تحت درمان قرار گرفتم، به عرض می‌رسانم:

در تاریخ مذکور، پزشک [نام پزشک] به عنوان [تخصص پزشک] بنده را معاینه و تشخیص بیماری [نام بیماری یا مشکل پزشکی] را اعلام نمود و اقدام به [شرح اقدامات پزشکی و درمانی صورت گرفته] کرد. متاسفانه، پس از انجام درمان یا عمل جراحی مذکور، بنده با مشکلات جدید پزشکی از جمله [شرح مشکلات جدید پزشکی] مواجه شدم که علائم آن کاملاً متفاوت از آنچه بود که پیش‌تر به من گفته شده بود.

با توجه به این که هیچ‌گونه اطلاعات کامل و شفافی از عوارض و نتایج درمان در اختیار بنده قرار نگرفت و همچنین با توجه به تجربه و صلاحیت پزشکی آن پزشک، اینجانب معتقدم که این اقدامات درمانی بدون رعایت استانداردهای لازم انجام شده است که باعث بروز مشکلات جدید پزشکی برای اینجانب گردید.

لذا درخواست دارم که موضوع شکایت بنده از نظر قانونی مورد بررسی قرار گیرد و پس از احراز خطای پزشکی، خسارات وارده به بنده جبران گردد.

با احترام

[امضاء و تاریخ]